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江苏鑫宇装饰有限公司“1·5”一般生产安全事故调查报告
来源:区安监局网站 日期:2016-09-02

江苏鑫宇装饰有限公司“1·5”

一般生产安全事故调查报告

 

2016年1月5日16时30分左右,江苏鑫宇装饰有限公司在大兴区魏善庄镇组织工人进行“北京密码”项目2号楼幕墙铝板安装施工过程中,发生一起高处坠落事故,造成1名工人死亡,直接经济损失约130万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》、《北京市生产安全事故调查处理工作规则》等法律法规和文件要求,成立了由区安监局、区人力社保局、区公安分局、区监察局、区总工会、区住建委和魏善庄镇人民政府组成的事故调查组,并依法邀请区人民检察院参加。调查组按照“四不放过”的原则和“实事求是,依法依规,科学严谨,注重实效”的工作要求,全面开展了事故调查工作,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)相关单位情况

“北京密码”项目工程备案名称为:大兴区魏善庄镇北区、西区AA-25、AA-29地块2号办公楼项目。该工程包括2号楼主体施工(共7)和地下车库,工程总面积67617平方米,总造价约1.9亿元。开工日期为2014年10月31日,计划竣工日期为2016年8月7日。

工程建设方:北京城建兴华地产有限公司,注册在北京市海淀区丹棱街16号,法定代表人梁伟明

施工总承包方:北京城建亚泰建设集团有限公司(以下简称城建亚泰公司),注册在北京市朝阳区东土城路九号,法定代表人曹国章,具有房屋建筑工程施工总承包壹级资质,施工现场项目经理王维国。

工程监理方:北京双圆工程咨询监理有限公司(以下简称双圆监理公司),注册在北京市西城区南礼士路二条甲1号月坛理想大厦225室,法定代表人刘学连,具有房屋建筑工程监理甲级资质,项目总监郭旗。

铝板安装专业分包方:江苏鑫宇装饰有限公司(以下简称江苏鑫宇公司),注册在苏州市相城区黄桥镇下庄村,法定代表人郑家林,具有建筑幕墙工程设计与施工壹级资质,项目经理于定章,执行经理段宏生,安全员崔卫兴。

铝板安装劳务分包方:天津大元永泰建筑工程有限公司(以下简称天津大元公司),注册在华苑产业区梅苑路9号9-4-404,法定代表人张新建,具有劳务分包资质,项目负责人邹庆群。

(二)工程发包情况

根据施工要求,施工总包方于2015年10月通过招投标将2号商业楼1-7层整体幕墙铝板安装工程发包给了江苏鑫宇公司。并于10月12日与其签订了《建设工程施工专业分包合同》,施工总面积约6240平方米,总造价约503万元, 于2015年11月1日开工,计划竣工日期为2016年1月31日。

承接工程后,江苏鑫宇公司根据施工要求制定了《外墙铝板装饰工程施工方案》,并与总包方签订了《安全管理协议》。同时,江苏鑫宇公司自行将该工程的劳务工作发包给了天津大元公司,并签订了《劳务分包合同》和《安全管理协议书》。

(三)施工情况

外墙铝板安装作业工序为:首先由工人在楼层每个房间的阳台外侧地面根据图纸进行测量放线和结构复测;放线完成后,由工人使用电动工具在阳台地面打孔,并将已经加工好的预埋件使用膨胀螺栓进行固定;预埋件安装完成后,将铝板幕墙龙骨焊接在预埋件上,最后进行外墙多孔板的安装工作,整体施工从7层自上而下逐层进行。工人作业区域为每间房屋的阳台,每个阳台长约2米,宽约1米,阳台中部为一个长方形洞口(长约1.8米,宽约0.6米),设置有木质盖板进行覆盖,作为预留洞口安全防护装置。   

2015年10月中旬,江苏鑫宇公司组织工人开始进行幕墙铝板安装施工。此时2号楼外侧整体装有封闭式外脚手架,工人根据施工方案要求,仅需将安全带挂在外侧脚手架上进行施工。但根据建设方工程进度要求,施工总包方于1月3日将外脚手架拆除,并在阳台内侧窗口处搭设了防护栏杆(长约4米,高约1.2米)。随后,幕墙铝板安装工人开始将安全带挂在防护栏杆上进行施工,但阳台外侧未设置任何防护措施。截至事发前,铝板安装工程已经完成了50%左右。     

二、事故经过及救援情况

2016年1月5日12时30分左右,天津大元公司带班班长赵丰羽安排工人张瑞友和姜勇在2号楼5层自西向东进行放线和龙骨立杆焊接作业。其中姜勇负责放线和焊接立杆,张瑞友负责配合作业。二人作业至下午16时30分左右,姜勇因取施工材料离开,张瑞友(男,50岁,河南省光山县人)一人在整理电源线,其行走过程中,不慎将阳台洞口盖板踩翻,身体失衡后坠落至一层平台上方(坠落高度约22.5米)。现场班长赵丰羽发现后立即组织人员用车将伤者送往大兴区人民医院,后经抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

工人违章作业,未按要求使用安全带

根据《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》(JGJ184-2009)第2.0.4规定:“在2m及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时,必须系挂安全带”。经查,张瑞友在进行作业过程中,没有按照标准要求正确佩戴并悬挂安全带,造成其将阳台洞口防护盖板踩后身体失稳,在没有有效保护措施的情况下坠落死亡。因此,工人违章作业是事故发生的直接原因,也是主要原因。

(二)间接原因

1、作业面安全防护缺失

一是铝板安装作业安全防护缺失。江苏鑫宇公司制定的《外墙铝板装饰工程施工方案》的施工安全防护技术措施部分中明确规定:“高处作业必须根据情况,使用经过检查、检验合格的安全带,合格后方可使用,并根据情况设置围栏或围网。”经查,在楼体外侧脚手架拆除后,江苏鑫宇公司未根据施工方案要求,根据情况在现场设置围栏或围网,最终造成工人在失稳后未得到防坠落保护。

二是阳台洞口安全防护不到位。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-91)3.2.1中规定:“板与墙的洞口必须设置牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落的防护措施”。经查,工人作业现场的阳台洞口(长200厘米,宽60厘米)防护为几块规格不等的木板拼接而成,且没有进行有效固定,致使张瑞友在作业过程中将防护盖板踩翻后失稳坠落。

由此可见,作业面安全防护缺失是事故发生的重要原因。

 

2、工人安全教育和交底不到位

经查,江苏鑫宇公司未按相关法律法规要求对现场工人进行安全生产教育培训,存在学时不足,走过场的情况;未对工人进行安全交底,导致工人对自身岗位的危险性认识不足,缺乏保护意识和应对能力,无视现场隐患,违章作业频发,以上两点问题是事故发生的间接原因,也是重要原因。

3、现场安全管理和检查不到位

经查,项目各方主要负责人、安全管理人员未按照法律法规要求督促和检查本单位安全生产工作,未能及时消除或制止作业现场存在的安全防护缺失、工人违章作业的隐患问题,是事故发生的又一间接原因。

(三)事故性质

鉴于上述原因,根据安全生产法律、法规的规定,调查组认定此次事故是一起由于工人违章作业、安全防护缺失,安全教育交底不到位和作业现场安全管理不到位等原因引发的生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《北京市建设工程施工现场管理办法》、《北京市施工企业资质及人员动态监督管理办法》等有关法律法规的规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列单位和人员应当承担相应的责任,并提出如下处理建议:

(一)经区公安分局调查认定,工人张瑞友在作业过程中存在违章行为,对事故发生负有主要责任,区公安分局根据《中华人民共和国刑法》相关规定拟追究其刑事责任,鉴于其已死亡不予追究。

(二)经区监察局调查,区住建委作为行业主管部门,依据相关法律法规和工程建设强制性标准,与城建亚泰公司签订安全类责任书,下发、转发了安全类文件,组织该工地安全员参观安全教育警示基地,对安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行抽查检查,履行了行业监管职责;魏善庄镇人民政府针对该工地开展了定期日常检查和重点时期的专项督查工作,履行了属地安全生产监管职责。

(三)江苏鑫宇公司未按法律法规要求对工人进行安全教育培训和安全交底,造成工人安全意识薄弱,不具备必要的安全知识和技能,出现冒险作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款和第四十一条的规定,对事故发生负有管理责任。区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对该单位处以了27万元罚款的行政处罚。

(四)经区住建委调查,城建亚泰公司没有严格按照建筑业安全作业规程和标准进行施工,驻该项目负责人王维国和安全管理人员胡祖良对施工现场安全生产工作缺乏有效地监督检查,未能及时发现和消除作业现场存在的安全隐患,以上行为违反了《北京市建设工程施工现场管理办法》第十三条的规定,对事故发生负有管理责任。区住建委依据《北京市建设工程施工现场管理办法》和《北京市施工企业资质及人员动态监督管理办法》的规定,对城建亚泰公司处以罚款2.9万元。对该公司、项目负责人王维国和安全员胡祖良各计2分。

(五)经区人力社保局调查,天津大元公司现有职工22人,该公司与职工均签订了劳动合同,已办理社会保险登记证并缴纳社会保险费,该公司不存在违法用工行为。

(六)于定章作为江苏鑫宇公司项目经理,未对作业现场进行安全生产检查,未能及时发现和消除现场存在的安全防护缺失和工人违章作业的安全隐患,对事故发生负有领导责任。区安监局责令江苏鑫宇公司根据本单位相关规定,对其进行严肃处理。

(七)段宏生作为江苏鑫宇公司安全主管人员,未组织本单位安全生产教育培训和安全生产隐患排查工作,未按照施工方案要求及时完善作业面安全防护措施,对事故发生负有领导责任。区安监局责令江苏鑫宇公司根据本单位相关规定,对其进行严肃处理。

(八)崔卫兴作为江苏鑫宇公司安全管理人员,未能及时发现和消除现场存在的安全防护不到位和工人违章作业的情况;未对工人进行安全教育培训和安全交底,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,区安监局责令江苏鑫宇公司暂停崔卫兴负责安全生产管理工作,并依照本单位相关规定,对其进行严肃处理。

(九)胡祖良作为总包方安全负责人,在发现阳台洞口安全防护不符合规范要求后,未及时督促隐患整改工作,也未能及时发现和消除铝板安装工人存在的违章作业行为,对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,区安监局责令城建亚泰公司暂停胡祖良负责安全生产管理工作,并依照本单位相关规定,对其进行严肃处理。

(十)邹庆群作为天津大元公司现场负责人,未对作业现场进行必要的安全检查,造成现场安全管理缺失,对事故发生负有直接管理责任。区安监局责令天津大元公司依照本单位相关规定,对其进行严肃处理。

(十一)郭旗作为双圆监理公司驻该项目负责人,未能全面履行监理职责,未及时督促落实隐患整改,也未制止专业分包方的违章施工行为,对事故的发生负有监理责任。区安监局责成双圆监理公司依照本单位相关规定,对其进行严肃处理。

五、措施和建议

(一)事故发生后,事故调查组立即要求项目各方暂时停止施工作业,并依据“四不放过”原则对现场存在的问题进行全面的排查整改,尤其是针对现场存在的安全防护设施缺失、教育培训和安全交底缺失等隐患问题进行排查。整改完毕后,经区住建委复查合格后方可恢复施工。

(二)事故调查组责令施工各方配合政府相关部门做好事故善后工作。同时由总包方组织专业分包、劳务分包和监理单位组成事故调查组,针对该起事故进行全面的调查,深入分析事故原因,严肃处理责任人员,全面整改隐患问题,举一反三的采取措施,确保施工安全。

 “1·5”事故调查组

2016年2月26日


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